Für unsere nächste Geschichte in der Blog-Reihe „Hinter der Ladentheke“ unterhielt ich mich mit Barbara End der Berger Apotheke über globale Lieferketten. Im Vorlauf des Interviews war Frau End etwas zögerlich, was sie zu globalen Lieferketten sagen könne. Das Hauptgeschäft von Apotheken sind schließlich Medikamente – hier sind für Apotheken die Auswahlmöglichkeiten begrenzt. Welche Medikamente für Rezepte von Menschen in gesetzlichen Krankenkassen ausgehändigt werden dürfen, wird in den meisten Fällen zwischen Pharmaunternehmen und Krankenkassen in sogenannten Rabattverträgen verhandelt.

Wir sollten uns dennoch – oder gerade deshalb – über die Produktionsbedingungen mancher Medikamente schlau machen. Frau End stieß mich auf das Beispiel Antibiotika…..

Das Beispiel Antibiotika – Lebensrettender medizinischer Fortschritt und Katalysator für multi-resistente Keime.

Antibiotika sind lebenswichtige Medikamente für unsere Gesellschaft – Das Antibiotikum Penicillin feierte dieses Jahr sein 80stes Jubiläum, seit es zum ersten Mal gezielt für die Heilung bakterieller Infektionen eingesetzt wurde. Vor der Entdeckung von Antibiotika konnten bakterielle Infektionen schnell zu Komplikationen führen. Eine unbehandelte Harnwegsinfektion kann beispielsweise zu einer Sepsis führen – eine Verbreitung der Bakterien im Körper, bei denen Bakterien und Erreger in die Blutbahn geraten und andere Organe angegriffen werden. Eine zu spät erkannte Sepsis führt noch heute in 30 bis 40% der Fälle (Vorsorge Online: Sepsis) zum Tod. Heutzutage sind viele schlimme Verläufe solcher Infektionen vermeidbar – eine Harnwegsinfektion gilt mittlerweile als eine recht einfach zu behandelnde Krankheit. Mit der Einnahme von Antibiotika ist die Entzündung in den meisten Fällen schnell abgeheilt.

Heute stehen wir jedoch vor einem neuen Problem: Die Anzahl an multiresistenten Keimen steigt rasant. Bakterien, welche nicht mehr auf Antibiotika reagieren, werden in hohen Konzentrationen in der Natur gefunden. Warum diese Keime so rasant steigen, wird bereits in der Tiefe erforscht. Resistente Bakterien gab es schon vor der Zeit der ersten Antibiotikaanwendung. Resistenzen von Bakterien können sich jedoch ebenfalls erst entwickeln oder verändern, nachdem Antibiotika in einem Organismus eingeführt wurde. In Deutschland werden wir bereits darauf hingewiesen, dass eine eventuell zu häufige oder auch falsche Einnahme von Antibiotika unseren Körper resistent gegen Antibiotika machen kann – die Mikroorganismen in unserem Organismus Körper entwickeln immer mehr resistente Eigenschaften. Das gleiche passiert im Organismus Natur: Viele von uns haben bereits davon gehört, dass Reste von Antibiotika über Ausscheidungen in die Natur gelangen und dort die Bildung von multiresistenten Keimen fördern. Es gibt jedoch einen Hyper-Katalysator für die Entstehung von multiresistenten Keimen: die ungefilterte Abgabe von Antibiotika-Rückständen an die Umwelt um Produktionsstätten von Antibiotika. (vgl. Larsson & Flach (2021))

Um einen Hintergrund zu schaffen, bietet eine Reportage der ARD erschreckende Einblicke. Ein Großteil unserer Antibiotika wird in der indischen Stadt Hyderabad hergestellt. Was Journalisten herausfanden, war, dass die Konzentration von multiresistenten Keimen um die Produktionsstätten von Antibiotika in Hyderabad erschreckend hoch sind. In der Reportage entnahm Mediziner Prof. Dr. Lübbert des Universitätsklinikums Leipzig Proben der Gewässer um diese Produktionsstätten. Diese wurden zum einen auf die Konzentration von Antibiotikarückständen und zum anderen auf das Vorkommen multiresistenter Keime analysiert. Das Ergebnis: In Proben um Werke von Antibiotikaproduktion war der Wert von Antibiotika in Gewässern teilweise 5.500-mal so hoch wie der empfohlene Grenzwert. (ARD 2017 ab Min 38:50)

Verschmutzung im Fluss Musi in Hyderabad (Quelle: ARD 2019)

Dieser Wert geht einher mit einem hohen Vorkommen von multiresistenten Keimen. „Es ist verheerender als angenommen. […] Sie finden in allen Proben Unmengen von Bakterien die Unmengen von Resistenzgenen tragen und zwar der allerschlimmsten Sorte. Also wenn ich jetzt einen Patienten hätte, der ein Bakterium hat mit einem solchen Resistenzgen [und] ich müsste ihn behandeln, bin ich schon in Schwierigkeiten als Arzt.“ fasst Prof. Dr. Lübbert zusammen. „Wir finden [die Keime] im Reisfeld, im Waschbecken eines Imbisstandes, wir finden sie auf der Herrentoilette des Stadtparks, wir finden sie im Stadtpark selber, wir finden sie im Oberflächenwasser eines großen Krankenhauses in Hyderabad und wir finden sie in extremster Form im Musi River.“ (ARD 2017 Minute 29:12-29:51)

Und anders als manche Themen in globalen Lieferketten, ist das Besondere an diesem Beispiel, dass diese Probleme auf Dauer nicht auf den örtlichen Umkreis dieser Produktionsstätten beschränkt sein werden. Keime und Bakterien reisen um die Welt, wie wir und unsere Produkte in der Welt dies auch tun. Deshalb könnten wir früher oder später auch mit diesen Keimen in Berührung kommen.

Wer trägt die Verantwortung für „gesunde“ Lieferketten?

Es ist einfach, Verantwortungen zu verschieben in der Pharmaindustrie. Pharmaunternehmen können zunächst die Verantwortung an die Produktionsstätten verschieben. Viele Produktionsprozesse werden ausgelagert, auch auf Grund der niedrigen Preise. Niedrige Preise können in Ländern wie Indien nicht nur auf Grund der billigen Arbeit geleistet werden. Alles ist billiger: auch der Verzicht auf aufwändige Wasseraufbereitungen und kostspielige Inspektionsprozesse kann Kosten sparen. Doch was ist hier das Ursache-Wirkungs-Gefüge? Wie viel Verantwortung tragen die Akteure in den Produktionsstätten? Wie viel Druck wird von der Pharmaindustrie ausgeübt, billig zu produzieren?

Auch die Pharmakonzerne sind in ein komplexes Geflecht von Strukturen und einen Wettbewerb verwickelt – alle sprechen von einem hohen Preisdruck und Wettbewerb. Welche Wahl haben die Pharmakonzerne, wo sie produzieren? In Deutschland sind Umweltauflagen sehr streng und die Klärung der Abwässer sehr kostspielig. In der ARD Reportage wird ebenfalls das Beispiel eines Pharmakonzerns aufgeführt, welches einen Wirkstoff von Antibiotika in Deutschland produzierte. Dieter Kramer, Geschäftsführer von Corden Biochem mit einem Sitz im Industriepark Höchst in Frankfurt erklärt: „In unseren Prozessen ist unser oberstes Gebot, dass keine Wirkstoffe unsere Gebäude verlassen und nicht in die Umwelt, sprich in die Luft oder das Wasser, in den Main, gelangen. Wenn dieser Preiskampf weitergeht, sehen wir uns außer Stande, dieses Produkt längerfristig fortzuführen.“ Kurz nach diesem Statement stellte das Werk die Produktion ein.

Ein Preiskampf also – aber wer gestaltet die Preise? Hier spielen Krankenkassen eine entscheidende Rolle: Über sogenannte Rabattverträge können sich Krankenkassen kostengünstige Angebote von Medikamenten sichern – im Gegenzug werden diese Medikamente oft die exklusiven Medikamente einer bestimmten Krankenkasse. Krankenkassen stehen natürlich auch in einem Wettbewerb, ihren Mitgliedern kostenbillige Medikamente anzubieten. Die Mitglieder zahlen zwar die Medikamente nicht, um Mitgliedsbeiträge niedrig zu halten, dürfen jedoch Medikamentenpreise nicht ins Unendliche steigen. Wie Arzneimittelpreise gebildet werden, findet man auf der Seite des Bundesgesundheitsministeriums sehr genau.

Joakim Larsson, einer der führenden Forscher zu multiresistenten Keimen an der Göteborg Universität in Schweden fasst zusammen: „Vor zehn Jahren war den Menschen noch gar nicht klar, dass Antibiotika in die Umwelt gelassen werden könnten und nun ist diese Produktion in die Länder ausgelagert worden. Wenn die Kontrollen dort lax sind, dann trägt die Verlagerung eben auch dazu bei, dass mehr Abwässer in die Umwelt gelangen könnten. Aber, das entscheidende ist meiner Ansicht nach der enorme Preisdruck bei der Produktion von Medikamenten. Das führt dazu, dass sie auf die einfachste und billigste Art hergestellt werden.“ (ARD 2017 – ab Min 34:02)

Wie schafft man Veränderungen in diesem komplexen Geflecht?

Komplexes Akteursgefüge in der Pharmaindustrie (Quelle: Nijsingh et al. 2019)

Das Team rund um Prof. Larsson forscht nicht nur zur Entstehung von Multi-resistenten Keimen, sondern auch zu Möglichkeiten, den verheerenden Produktionsbedingungen von Antibiotika und der Entstehung multiresistenter Keime entgegenzuwirken. In einer in 2019 veröffentlichten Studie (Nijsing et al. (2019): Managing pollution from antibiotics manufacturing: charting actors, incentives and disincentives) werden die Akteure und deren Einfluss auf die Antibiotika-Branche im Detail nachvollzogen.

In der Abbildung aus dieser Studie kann man erkennen, wie viele unterschiedliche Akteure an Bedingungen und auch an Veränderungen in der Antibiotika-Produktion beteiligt sind. Für die zwei übergreifenden Ziele – Ziel 1: Die Transparenz der Produktioneketten und Umweltwirkungen erhöhen; Ziel 2: Verschmutzung verringern und Emissionsziele einhalten – ist das Zusammenspiel vieler Akteure notwendig: Akteure des Gesundheitssektors, Verbraucherorganisation, internationale staatliche Akteure mit Einfluss auf Handel-, Umwelt- und Gesundheitsgesetzgebung, NGOs etc.

Was kann eine Apotheke tun? Was können wir Verbraucher tun?

Was uns an diesem Beispiel klar wurde, ist, dass wir dieses Problem nicht über Entscheidungen in der Wahl von Medikamenten lösen können. Diese Entscheidungsfreiheit existiert im derzeitigen System schlichtweg nicht. Doch wir sollten die Bedeutung von Wissen über solche Themen nicht unterschätzen. Wir sind jedenfalls unendlich dankbar, dass uns eine Apothekerin wie Barbara End auf Themen wie das Thema rund um Antibiotika stößt. Wenn genug Druck auf die Politik und Wirtschaft ausgeübt werden soll, dann ist Bildung und Wissen um das Thema unabdinglich.

Author: Eva Howell

Als Soziologin mit einer Affinität für philosophische Fragestellungen sinniert sie gerne über die Rolle des Individuums im Universum, über Technik und Emotionen und über Natur und Kultur. Als berufstätige, zeitweilig alleinerziehende Mutter von zwei Söhnen und nach vielen Umzügen in In- und Ausland weiß sie aber auch, dass die großen Fragen jeden Tag aufs Neue im Kleinen und in sehr spezifischen Lebensumständen ausgehandelt werden. Um einen Beitrag dazu zu leisten, die globalen, nachhaltigen Entwicklungsziele alltagstauglich zu machen und den Alltag zukunftsfähig zu machen, bearbeitet sie in Projekten gerne alltägliche und zugleich komplexe Themen, wie beispielsweise Ernährung. Mit wissenschaftlichen Erkenntnissen und Methoden gewappnet sowie einer guten Dosis Kreativität und ihrer so sympathischen Bedachtheit versteht sie es, mit Schulungsteilnehmer:innen und Projektpartner:innen aus unterschiedlichen individuell-emotionalen, sozio-kulturellen, gesellschaftlich-politischen, rational-wirtschaftlichen oder pragmatisch-praktischen Perspektiven gemeinsame Ansätze und Ideen zu generieren.